Страховое звено в системе оказания медпомощи

— Мы все должны учиться видеть «страховое звено» в системе получения бесплатной медицинской помощи, гарантированной государством, — подчеркивает председатель Фонда обязательного медицинского страхования Наталья Стадченко. — Человек, застрахованный по добровольному медицинскому страхованию, знает и телефон своего куратора, и адрес, по которому может его увидеть. Владелец же полиса ОМС не всегда может вспомнить даже наименование своей страховой компании. Между тем гражданин должен знать свою страховую медицинскую организацию и чувствовать постоянную поддержку с ее стороны. Нормативная база для успешного встраивания страховщиков как защитников интересов своих застрахованных граждан уже есть. Но практика использования своих возможностей и исполнения своих обязанностей и у граждан, и у страховых медицинских компаний нарабатывается медленно, тяжело. У нас нет другого исторического опыта, кроме взаимоотношений двух субъектов в сфере охраны здоровья: пациента и врача. И поэтому вместо положительной оценки использования всех плюсов прогрессивной страховой модели, когда любая проблема пациента должна становиться не его проблемой, а проблемой страховщика, мы сейчас даже от некоторых уважаемых экспертов слышим не имеющие под собой никаких объективных оснований тезисы о лишнем звене в здравоохранении.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Красноярского края и страховые медицинские организации, действующие на территории нашего региона, проводят систематическую работу по повышению информированности жителей Красноярья, используя с этой целью методы публичного и индивидуального информирования. Публичное информирование осуществляется через средства массовой информации (публикации в печатных изданиях, участие в телевизионных и радиопередачах), интернет-ресурсы, а также в рамках семинаров, дискуссий, выставок и форумов. Так, в 2016 году на XXIV специализированном медицинском форуме «ЕнисейМедика» работала выставочная площадка «Система обязательного медицинского страхования в Красноярском крае», где представители ТФОМС и СМО края провели работу по информированию граждан о получении доступной и качественной медицинской помощи по территориальной программе ОМС. Гражданам, обратившимся к экспертам, были даны квалифицированные консультации и проведены разъяснения о важности профилактических мероприятий, о порядке прикрепления к медицинской организации, прохождения диспансеризации и получения высокотехнологической медицинской помощи. Также все участники выставки получили информацию о том, куда следует обращаться в случае отказа в оказании медицинской помощи, и о работе в крае телефона доверия «Право на здоровье».

Что касается индивидуального информирования застрахованных, оно осуществляется путем их личного обеспечения справочными материалами (выдача памяток, буклетов, размещение информационных стендов в медучреждениях, страховых медорганизациях, территориальном фонде ОМС), а также путем рассылки СМС-сообщений, организации работы call-центов, куда застрахованные могут обратиться бесплатно по горячей линии. В 2009 году в медицинских учреждениях края была организована работа страховых представителей — «посты качества», задача которых состоит в повышении информированности граждан о порядке получения бесплатной медицинской помощи, обеспечении их информационно-разъяснительными материалами по вопросам прав и обязанностей застрахованных лиц, а также в выявлении фактов нарушений прав граждан и принятии мер по их устранению. В 2009 году «посты качества» работали в пяти медицинских учреждениях региона, они приняли обращения от 755 человек. К 2015 году количество таких «постов» достигло 35, а число обращений составило почти 14 тысяч. 41% из них были разрешены в оперативном порядке непосредственно в день обращения. Всего же за семь лет существования «постов качества» к представителям СМО обратились более 61 тысячи человек.

Одним из приоритетных направлений информационной работы, которую проводят страховые медицинские организации, является напоминание застрахованным гражданам о необходимости своевременного прохождения диспансеризации. В Красноярском крае в 2013 году было положено начало всеобщей диспансеризации населения, направленной на своевременное диагностирование рисков заболевания, преду-преждение его развития и наблюдение за состоянием здоровья пациента. 2015 год стал завершающим в этом цикле. За три года были осмотрены более 1,5 млн человек, то есть в поликлиниках диспансеризацию прошел каждый третий гражданин. В настоящее время эта работа продолжается, и в 2016 году диспансеризации подлежат более 500 тысяч жителей края. А позаботиться о том, чтобы эти люди в течение года нашли время посетить поликлинику, должны компании, в которых данные граждане застрахованы. При этом и врачи, и специалисты страховых организаций напоминают: забота о собственном здоровье — задача в первую очередь самих граждан.

— Если человек не заинтересован в сохранении здоровья, то даже самая совершенная система медицинской помощи ему не поможет. И диспансеризация в этом смысле достаточно показательный пример, — считает Галина Гаранина, начальник отдела медико-экспертной работы и защиты прав застрахованных СК «Капитал-полис Медицина». — Зачастую люди забывают проходить диспансеризацию или считают это лишним, поскольку не чувствуют у себя признаков каких-либо заболеваний. Однако цель исследований — выявить не только уже имеющиеся болезни, но и риски появления новых. Ведь, как известно, болезнь проще предотвратить, чем вылечить. Сегодня диспансеризация направлена в первую очередь на выявление наиболее распространенных заболеваний: сердечно-сосудистых, онкологических, заболеваний эндокринной системы. Другой распространенной причиной отказа от диспансеризации является сильная занятость на работе. Поэтому мы напоминаем работодателям об их ответственности за состояние сотрудников и рекомендуем регулярно направлять их в поликлиники для прохождения медицинских обследований. В то же время и медицинские учреждения должны обеспечивать доступность диспансеризации для тех граждан, которые из-за сильной занятости не могут пройти ее в рабочее время. Сегодня в некоторых поликлиниках края с этой целью уже организована работа медперсонала в выходные дни и в будни в вечернее время. Чтобы ускорить процесс прохождения диспансеризации и оптимизировать деятельность врачей, в больницах края продолжается компьютеризация рабочих мест, в некоторых поликлиниках электронные карты уже пришли на смену бумажным. Несмотря на все эти позитивные изменения, еще встречаются примеры формального отношения медицинских работников к проведению диспансеризации. Такие случаи специалисты страховой компании выявляют по результатам экспертиз, а затем проводят работу с медицинскими организациями по устранению выявленных дефектов. Наша задача — обеспечить контроль за качеством оказания медицинской помощи нашим застрахованным, в том числе в рамках прохождения диспансеризации. Но все это не имеет смысла, если сами граждане пренебрегают той возможностью, которую им предоставляет государство: раз в три года абсолютно бесплатно пройти обследование и получить актуальную информацию о состоянии своего здоровья. Поэтому мы призываем жителей края использовать эту возможность, пусть даже для того, чтобы в очередной раз убедиться в том, что вы абсолютно здоровы.

Еще одна важная составляющая деятельности страховых медицинских организаций в части информационной работы заключается в выдаче справок застрахованным гражданам о стоимости медицинских услуг, полученных ими по программе ОМС. Цель этого нововведения (подобные справки выдаются по желанию пациентов с января 2015 года в соответствии с поручением президента РФ) — сформировать у граждан объективное представление о том, в какую сумму обходится государству поддержание их здоровья. Ведь многие из нас привыкли воспринимать понятие «бесплатная медицина» буквально, тогда как на самом деле медицинская помощь, оказываемая по полисам ОМС, финансируется за счет уплаты страховых взносов работодателями на работающее население и органами государственной власти субъектов страны — на неработающее. Поэтому специалисты страховых компаний призывают жителей края более ответственно относиться к своему здоровью, регулярно проходить профилактические осмотры, диспансеризацию и выполнять предписания врачей.