Приоритет — качество медицинской помощи

Текст: Александр Белов Фото: архив ИД «Реноме»

Ни для кого не секрет, что медицинская помощь, оказываемая в рамках системы ОМС в поликлиниках и стационарах, не всегда отвечает нашим ожиданиям. Но на страже интересов пациентов стоит медицинская страховая компания. Генеральный директор МСК «Медика-Восток», член президиума и представитель Межрегионального союза медицинских страховщиков в г. Красноярске и Красноярском крае Галина Фролова объясняет, как соблюдаются интересы тех граждан, которые оформили полис ОМС в этой организации, действующей с 1991 года и заслужившей доверие более чем 890 тысяч человек, живущих в нашем регионе.

— Галина Константиновна, каким образом организован контроль за оказанием медицинской помощи в системе ОМС?

— В первом полугодии врачами-специалистами и экспертами страховой компании «Медика-Восток» проведена медико-экономическая экспертиза более 39 тысяч случаев лечения в поликлинике и стационаре. Медико-экономическая экспертиза проводится с целью выявления соответствия поданных на оплату счетов-реестров фактически оказанной медицинской помощи, отраженной в соответствующей документации. Это соответствие тарифам, действующим на территории края, срокам лечения и другие аспекты. Врачи МСК «Медика-Восток» с привлечением высококвалифицированных специалистов из краевого реестра врачей-экспертов провели также экспертизу качества лечения более 25 тысяч застрахованных. Эта работа проводится с целью выявления соответствия фактического лечения клиническим рекомендациям и стандартам. Кроме того, с привлечением врачей из краевого реестра состоялось 3711 целевых экспертиз: они проводятся по всем случаям летальных исходов, первичного выхода на инвалидность, а также по жалобам. Количество экспертиз соответствует нормативным объемам, установленным приказом Федерального фонда ОМС.

— Увеличилось ли за последнее время число жалоб, и каковы наиболее распространенные причины?

— В первом полугодии поступило 4535 обращений по вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи. Возросло количество жалоб, в том числе и письменных, по качеству оказания медицинской помощи, и многие из них связаны с этикой взаимоотношений врача и пациента. Увеличилось также число обращений по летальным исходам от родственников застрахованных. Родные просят проверить качество лечения, провести экспертизу качества. По нормативным документам страховая медицинская организация обязана провести экспертизу качества лечения по всем летальным исходам — речь идет о случаях смерти пациентов в медицинской организации. Но родственники в большинстве своем, как и все, не знают, что информация о факте лечения, применяемых лечебных процедурах и диагнозе является врачебной тайной и распространение таких сведений без разрешения самого пациента не допускается законодательством. Причем это касается даже тех ситуаций, когда обратившийся с заявлением в страховую компанию ранее знал о лечении своего родственника, посещал его в больнице и имел информацию о состоянии здоровья и лечении. Поэтому хотелось бы напомнить, что при подписании информированного согласия на медицинское вмешательство необходимо обращаться к врачам с просьбой записать в амбулаторной карте или истории болезни сведения о тех, кому пациент доверяет передавать информацию о состоянии его здоровья и результатах лечения.

— Так вы отказываете в проведении экспертизы родственникам в подобных ситуациях?

— Экспертизу мы проводим в обязательном порядке, но мы не можем разглашать информацию о результатах лечения и выявленных дефектах. Хотя совсем недавно в «Медицинской газете» прошла информация о том, что группа депутатов Госдумы настаивает на внесении поправок в законодательство, позволяющих при определенных обстоятельствах давать полную информацию родным и близким. Но пока это только обсуждается, и мы не можем нарушать закон, т. к. за этим последуют серьезные штрафные санкции к страховой организации. Но все обладатели медицинских полисов ОМС должны помнить, что страховая медицинская организация всегда окажет содействие в защите интересов своих застрахованных, в том числе при обращении в административные органы. Федеральным фондом ОМС утвержден перечень оснований для применения штрафных санкций к медицинской организации, в их числе неоплата оказанной медицинской помощи пациенту, уменьшение суммы оплаты и другие меры. В случае если выявленные дефекты и нарушения в ходе экспертизы повлияли на исход заболевания, применяются санкции в двукратных или трехкратных размерах.

— Что бы вы хотели пожелать нашим читателям, которые имеют полис ОМС и обращаются в медицинские учреждения?

— Надо помнить, что медицинская помощь в объеме программы обязательного медицинского страхования по полису ОМС оказывается бесплатно. Да, иногда в медицинской организации нет возможности выполнить те или иные исследования в связи с тем, что не хватает необходимого оборудования. Бывают ситуации, когда невозможно провести консультацию узкого специалиста в связи с его отсутствием. В этом случае медицинская организация обязана организовать эти исследования или консультацию специалиста в другом медучреждении по направлению и тоже бесплатно. Вам предлагают оплатить какие-либо медицинские услуги или операцию, которая входит в объем ОМС? Обращайтесь к заведующему отделением, руководству медорганизации, а если и тогда проблема не разрешится, то в свою медицинскую страховую компанию.

Хочется также напомнить, насколько важно своевременно проходить медосмотры и диспансеризацию (взрослого населения), которые проводятся бесплатно в каждой поликлинике в рамках системы ОМС. В этом году ваш возраст (количество лет) кратно трем? Значит, настало время в обязательном порядке пройти диспансеризацию. Таким образом, один раз в три года у каждого взрослого, начиная с 21 года, есть право на бесплатное обследование. Это позволяет своевременно выявить риски возникновения и развития болезней. А, как известно, на ранней стадии большая часть заболеваний излечима при желании пациента и своевременной качественной медицинской помощи. Доброго здоровья всем!

Офисы в городе Красноярске, а также временные пункты в ряде медицинских организаций.

Приглашаем в офисы «Медика-Восток» для оформления полисов ОМС, действующих на всей территории России, получения консультаций, а также для получения памятки-буклета о видах, объемах, условиях и сроках оказания медицинской помощи с понедельника по пятницу с 08:00 до 17:00 (перерыв на обед с 12:30 до 13:30) по следующим адресам в Красноярске:

Свердловский район:

• ул. Кольцевая, 5 (главный офис), тел.: 236-57-13, 236-57-14, с 8:00 до 18:30 без перерыва, суббота — с 09:00 до 13:00;

• ул. Судостроительная, 26а, тел. 276-96-55;

• ул. Свердловская, 101а, тел. 8-902-963-83-85;

• ул. Свердловская, 13в, тел. 8-902-942-80-95.

Кировский район:

• пр. им. газеты «Красноярский рабочий», 150, тел. 213-28-68, суббота — с 09:00 до 12:00;

• ул. Мичурина, 39, тел. 235-83-03;

• ул. Щорса, 44 (ТК «Мави»), тел. 8-902-942-80-98.

Ленинский район:

• пр. им. газеты «Красноярский рабочий», 78а, тел. 262-30-50;

• пр. им. газеты «Красноярский рабочий», 27, стр. 74, с 8:00 до 18:30, тел. 252-53-39;