МСК «Медика-Восток»: новые рубежи — новые задачи

Текст: Александр Белов Фото: Иван Юхименко

Текущий год принес медицинским страховым компаниям существенные изменения, которые коснулись как юридических аспектов работы организаций, так и контроля за оказанием медицинской помощи.

Для МСК «Медика-Восток» этот год особенно важен: в ноябре компания отметит 25-летие со дня основания. О том, с какими результатами коллектив готовится встретить юбилейную дату, рассказывает Галина Фролова, генеральный директор Медицинской страховой компании «Медика-Восток», представитель Межрегионального союза медицинских страховщиков в Красноярском крае.

— Галина Константиновна, какие изменения в работе компании произошли в текущем году?

— В первую очередь они связаны с нововведениями в законодательстве. Так, в связи с внесенными изменениями в ФЗ «Об организации страхового дела в РФ» нам, как и всем страховым медицинским организациям, необходимо увеличить уставный капитал до 120 млн рублей, т. е. до установленного законодательством минимального размера для всех страховых организаций. На сегодняшний день уставный капитал МСК «Медика-Восток» увеличен до этого размера. Кроме этого, с января 2016 года вступили в действия изменения в закон «Об организации обязательного медицинского страхования» и в правила ОМС. Они предусматривают формирование нормированного страхового запаса территориального фонда ОМС за счет отчислений страховыми медицинскими организациями средств, удержанных за нарушения и дефекты, выявленные по результатам медико-экономического контроля реестров-счетов в размере 50%, по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества — по 35% от каждой экспертизы, от штрафов — 25%.

Кроме того, с первого квартала текущего года значительно возросло количество проводимых медико-экономических экспертиз — практически в три раза. Если в прошлом году врачами-специалистами «Медика-Восток» с привлечением врачей-экспертов из краевого реестра было проведено за весь год чуть более 140 тыс. экспертиз, то есть по 12 тыс. в месяц, то в этом году в среднем в месяц проводится более 30 тыс. экспертиз.

Трудновыполнимыми являются и сроки проведения целевых медико-экономических экспертиз — в течение месяца со дня предоставления реестров-счетов медицинской организации.

— Объем работы увеличился в почти в три раза, как с ним справляются врачи-эксперты?

— Мы увеличили штат врачей на шесть человек. Сейчас в отделе организации и контроля за оказанием медпомощи застрахованным работает 36 сотрудников. Проведены переговоры с врачами высшей и первой категории, работающими в клинических больницах края, по их включению в краевой реестр по таким профилям, как гематология, торакальная хирургия, эндокринология, кардиология, пульмонология, скорая медицинская помощь. Именно по этим направлениям нам не хватало врачей для проведения экспертизы качества оказания медицинской помощи. В течение первого и второго кварталов от «Медика-Восток» в территориальный фонд ОМС направлено ходатайство о включении в краевой реестр 18 врачей.

— Сколько врачей вы привлекаете для проведения экспертиз качества из краевого реестра?

— На сегодняшний день в нем состоит чуть более 300 врачей-экспертов качества, работающих в медицинских учреждениях и медуниверситете. Мы привлекаем обычно 60-70 специалистов, это врачи высшей квалификации. Многие из них работают с нами не первый год: Александр Михайлович Сухоруков — хирург-консультант клиники НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, профессор, доктор медицинских наук; Наталья Валерьевна Хало — заведующая неврологическим отделением Красноярской межрайонной клинической больницы № 20 им. И. С. Берзона, кандидат медицинских наук; Андрей Анатольевич Дрянных — заместитель главного врача по хирургии Федерального Сибирского научно-клинического центра ФМБА России; Тамара Николаевна Базилевская — заведующая детским неврологическим отделением Красноярской межрайонной детской клинической больницы № 1; Людмила Афанасьевна Торопова — доцент кафедры ЛОР-болезней Красноярского государственного медуниверситета им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого; Александр Эрикович Коваленко — врач травматолог-ортопед Федерального Сибирского научно-клинического центра ФМБА России.

— Есть ли изменения в части штрафных санкций, применяемых к медицинским учреждениям?

— По результатам всех видов контроля за выявленные нарушения и дефекты в оказании медпомощи застрахованным применяются две меры: одна в виде уменьшения оплаты или полного отказа в оплате; вторая — штрафные санкции, некоторые из которых уменьшены в сравнении с прошлым годом, некоторые увеличены. В частности, по случаям лечения с выявленными экспертами нарушениями, повлиявшими на исход заболевания или вызвавшими ухудшение состояния пациента, помимо отказа в оплате за такое лечение, применяются штрафные санкции в размере до 300% от стоимости оказанных медуслуг. Значительные штрафы грозят поликлиникам и больницам за нарушения в оформлении счетов-реестров. Например, за неправильное кодирование (когда вместо кода фактической болезни пациента ставится код другого заболевания, более дорогостоящего в лечении) помимо отказа в оплате оказанных медуслуг применяется штраф в размере до 200% от стоимости проведенного лечения.

При этом стоит отметить, что количество таких случаев значительно сократилось: если раньше сумма штрафов по всем мед-учреждениям в течение месяца достигала 7 млн рублей и более, то за апрель 2016 года она составила всего 333,5 тыс. рублей. Немалую роль в этом сыграл территориальный фонд ОМС, который ввел систему централизованной обработки реестров об оказанной медицинской помощи в рамках ОМС. Теперь, прежде чем передать реестр в страховую организацию, медучреждение направляет его в ТФОМС на обработку, по результатам которой устраняет все выявленные недочеты. Уменьшению количества штрафов способствовало и введение нового положения, согласно которому при отказе в оплате услуг, предоставленных медучреждением застрахованному, 50% от этой суммы СМО отчисляет в нормированный страховой запас территориального фонда ОМС. В результате, несмотря на увеличение количества проводимых экспертиз, процент удержаний от счетов-реестров, предъявленных к оплате в «Медика-Восток», снизился с 1,17 до 0,5%.

— А как обстоит дело с обращениями застрахованных, уменьшается ли их количество?

— Напротив, число обращений от застрахованных МСК «Медика-Восток» увеличивается. Сегодня граждане более информированы о своих правах и порядке оказания медицинской помощи. В том числе это результат той работы, которую проводит наша компания, выпуская буклеты, памятки и видеоролики, устанавливая информационные стенды, осуществляя СМС-рассылку. Среди проблем, с которыми к нам обращаются застрахованные, стало меньше вопросов по организации медпомощи. Зато возросло число обращений по качеству ее оказания: еженедельно сотрудники отдела консультирования и защиты прав застрахованных принимают более 500 телефонных звонков на эту тему и стараются решить проблему в кратчайшие сроки. Приятно отметить, что специалисты медучреждений на звонки от работников МСК «Медика-Восток» реагируют оперативно.

Конечно, ситуации бывают разные, и не во всех случаях наши застрахованные удовлетворены разрешением тех проблем, с которыми они обратились. В основном это связано с решением вопросов, которые не входят в нашу компетенцию, или с завышенными требованиями к объему медпомощи, не входящей в программу ОМС, а также не всегда этичным поведением. Между тем в числе факторов, негативно влияющих на здоровье человека, наряду с курением, алкоголем и наркотическими веществами не последнее место занимает стресс. Надо помнить об этом и уважительно относиться к другим пациентам и медработникам — так, как бы мы хотели, чтобы относились к нам.

— 19 июня — День медицинского работника, что вы можете пожелать представителям этой профессии?

— Прежде всего хочу отметить достижения наших ведущих медучреждений: Краевой клинической больницы, Центра охраны материнства и детства, БСМП, Сибирского клинического центра ФМБА России, Дорожной клинической больницы, Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии, красноярской больницы № 20. Организуя высокотехнологичную медицинскую помощь, они внесли существенный вклад в увеличение продолжительности жизни населения края. Сегодня этот показатель составляет 70,1 года, а к 2030-му прогнозируется рост до 73,5. Одна из задач, поставленных минздравом края, звучит так: «вернуть доверие пациентов к поликлиникам». Думаю, сделать это можно только одним способом — обеспечить внимательное и профессиональное отношение к каждому, кто приходит в медучреждение, независимо от его социального статуса, возраста и характера заболевания. Уверена, со временем мы решим эту проблему. А сегодня я поздравляю всех работников медицинской отрасли с профессиональным праздником, желаю терпения и всегда быть верными клятве Гиппократа. Пусть каждый день приносит вам удовлетворение своим трудом и его результатами! Всем жителям нашего края желаю доброго здоровья и всегда помнить, что страховая медицинская организация — профессиональный представитель ваших интересов во всех медучреждениях.

В офисах «Медика-Восток» вы можете оформить полис ОМС, действующий на всей территории России, получить консультацию, памятку-буклет о видах, объемах, условиях и сроках оказания медицинской помощи.

Адреса офисов и временных пунктов в ряде медицинских организаций г. Красноярска:

Свердловский район:

• ул. Кольцевая, 5 (главный офис), тел.: 236-57-13, 236-57-14, с 8:00 до 18:30 без перерыва, суббота — с 09:00 до 13:00;

• ул. Судостроительная, 26а, тел. 276-96-55;

• ул. Свердловская, 101а, тел. 8-902-963-83-85.

Кировский район:

• пр. им. газеты «Красноярский рабочий», 150, тел. 213-28-68, до 17:00, суббота — с 09:00 до 12:00;

• ул. Мичурина, 39, тел. 235-83-03, до 17:00;

• ул. Щорса, 44 (ТК «Мави»), тел. 8-902-942-80-98, до 18:00.

Ленинский район:

• пр. им. газеты «Красноярский рабочий», 78а, тел. 262-30-50, до 17:00;

• пр. им. газеты «Красноярский рабочий», 27, стр. 74, с 10:00 до 18:30, тел. 252-53-39, до 18:30;