На защите прав застрахованных

Текст: МСК «Медика-Восток» Фото: Иван Юхименко

Страховая медицинская организация имеет право заниматься только медицинским страхованием. В деятельности МСК «Медика-Восток» обязательное медицинское страхование занимает более 99%. О результатах этой работы, ключевых задачах, стоящих перед коллективом страховой компании, и методах их решения рассказывает Галина Фролова — генеральный директор МСК «Медика-Восток», член президиума и представитель Межрегионального союза медицинских страховщиков в г. Красноярске и Красноярском крае.

— Галина Константиновна, расскажите об основных обязанностях страховой медицинской организации?

— Они предусмотрены законодательством в сфере обязательного медицинского страхования и соответствующими договорами, обеспечивающими выполнение Программы ОМС. В частности, это договор с Территориальным фондом ОМС по финансовому обеспечению, по которому страховая компания обязуется произвести оплату медучреждениям в течение трех дней со дня представления денежных средств за оказанную застрахованным гражданам медицинскую помощь. Денежные средства, направляемые ТФОМС, носят целевой характер. Оплата производится по тарифам и в объемах, утвержденных комиссией по разработке программы госгарантий. Второй договор — на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС — заключается со всеми медицинскими организациями края, участвующими в реализации Программы ОМС. Отмечу, что в Красноярском крае в 2014 году в этой работе было задействовано 187 медорганизаций, в том числе 32 частные.

Согласно договору, заключаемому с медицинскими учреждениями, основной обязанностью страховой организации является своевременная оплата счетов-реестров по лечению застрахованных с учетом результатов медико-экономического контроля, медико-экономических экспертиз и экспертиз качества. Остатки денежных средств после расчета с медорганизациями страховщики согласно договору с фондом ОМС должны вернуть в ТФОМС также в течение трех дней. Каких-либо резервов страховые медицинские организации в соответствии с действующим законодательством не имеют. Приложением к первому договору являются объемы медицинской помощи, подлежащие оплате, ко второму — количество застрахованных, прикрепленных к поликлинике.

Это основные обязанности страховщиков, но вместе с тем в нашей работе есть еще ряд серьезных и ответственных направлений, в том числе: оформление полисов ОМС, ведение регистра застрахованных, проведение медико-экономического контроля поступающих от медорганизаций счетов-реестров пролеченных и обратившихся за помощью, проведение медико-экономических экспертиз и экспертиз качества в нормативно утвержденных объемах по поликлинике, дневному и круглосуточному стационару, защита прав и интересов застрахованных, а также информирование населения о Программе обязательного медстрахования и услугах страховой компании.

Выполняя эти обязательства, в 2014 году специалисты МСК «Медика-Восток» оформили и выдали 191843 новых полиса. Численность застрахованных по Программе ОМС возросла на 55670 человек и составила на 1 января 2015 года 891903 человека. Однако 56 тыс. застрахованных до сих пор не заменили полисы, несмотря на то, что в 2014 году на территории Красноярского края работало 60 постоянно-действующих офисов, а также 43 временных пункта оформления и выдачи полисов. Кроме того, в прошлом году в двух офисах началось оформление полисов в составе универсальной электронной карты (УЭК), и уже в начале 2015 года было оборудовано еще четыре офиса для фотографирования на получение полиса ОМС в составе УЭК.

— Расскажите о роли страховых медицинских организаций в решении демографических вопросов?

— Вопросы увеличения продолжительности жизни и снижения смертности среди населения нашего края входят в компетенцию отдела по организации и контролю за оказанием медицинской помощи застрахованным, а также отдела по консультированию и защите прав застрахованных. В этих подразделениях работают врачи, имеющие большой практический опыт и высокую квалификацию, а также юристы. В 2014 году специалистами проведена медико-экономическая экспертиза около 82 тыс. случаев оказания медпомощи застрахованным, в том числе около 54,5 тыс. тематических экспертиз (66,5%).

С привлечением врачей-экспертов из краевого регистра, который формирует краевой фонд ОМС, проведена экспертиза качества около 50 тыс. случаев оказания медицинской помощи, включая экспертизы по обращениям застрахованных. 74% из них носили тематический характер. В основном это экспертиза качества лечения на соответствие клиническим протоколам и рекомендациям по профилям заболеваний, которые дают наибольшую смертность: острые нарушения кровообращения (инсульт, инфаркт), онкология, пневмония, травмы.

По результатам экспертиз, в ходе которых были выявлены дефекты, нарушения или ошибки, составляется акт с указанием установленных недостатков и даются рекомендации по их устранению. На их основании в медорганизации составляется список мероприятий, направленных на предупреждение и ликвидацию нарушений, который предоставляется в страховую организацию для осуществления контроля.

— Какие методы выявления нарушений и недостатков применяют специалисты медицинской страховой компании?

— Врач-эксперт изучает историю болезни пациента на соответствие порядку оказания медпомощи (своевременность, этапность и т.д.), клиническим протоколам и рекомендациям (анализ, диагностика, лечение и др.), знакомится с результатами лечения. Перечень оснований для применения штрафных санкций к медорганизации включает следующие категории: дефекты, не повлиявшие на ухудшение состояния здоровья пациента; дефекты, повлиявшие на ухудшение состояния его здоровья; дефекты, приведшие к летальному исходу. Помимо этого нормативно определены порядок и объем проведения целевых экспертиз качества медицинской помощи, которые проводятся в течение месяца после предоставления страхового случая к оплате. Целевая экспертиза осуществляется в ситуации летального исхода при оказании медицинской помощи (во всех случаях), внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, на основании жалоб застрахованных и в некоторых других случаях.

— Назовите врачей, привлекавшихся в 2014 году для проведения медико-экономических экспертиз и экспертиз качества?

— В прошедшем году из краевого регистра привлекались 57 врачей-экспертов. Среди них такие авторитетные и профессиональные доктора, как Александр Сухоруков — профессор, доктор медицинских наук; Олег Штегман — профессор, доктор медицинских наук; Наталья Хало — кандидат медицинских наук, заведующая ПСО КМКБ № 20; Александр Коваленко — кандидат медицинских наук; Юрий Панов и многие другие.

— Галина Константиновна, что бы вы пожелали красноярцам и жителям Красноярского края?

— В первую очередь — заботиться о собственном здоровье и здоровье своих близких. Вести здоровый образ жизни, использовать все возможности бесплатных медосмотров, диспансеризации для своевременного выявления факторов риска возникновения и развития заболеваний. Выполнять предписания, назначения и рекомендации врачей. А главное, сохранять доб-
рое и позитивное отношение к жизни! ®

Адреса офисов и пунктов выдачи полисов в г. Красноярске:

Приглашаем в офисы «Медика-Восток» для оформления полисов ОМС в бумажном и электронном виде (в составе УЭК), получения консультаций, а также для получения памятки-буклета о видах, объемах, условиях и сроках оказания медицинской помощи с понедельника по пятницу с 08:00 до 17:00 (перерыв на обед с 12:30 до 13:30) по следующим адресам в Красноярске:

Свердловский район:

• ул. Кольцевая, 5 (главный офис), тел.: 236-57-13, 236-57-14, с 8:00 до 18:30 без перерыва, суббота — с 09:00 до 13:00;

• ул. Судостроительная, 26а, тел. 276-96-55;

• ул. Свердловская, 101а, тел. 8-902-963-83-85;

• ул. Свердловская, 13в, тел. 8-902-942-80-95.

Кировский район:

• пр. им. газеты «Красноярский рабочий», 150, тел. 213-28-68, суббота — с 09:00 до 12:00;

• ул. Мичурина, 39, тел. 235-83-03;

• ул. Щорса, 66, тел. 8-902-942-80-98.

Ленинский район:

• пр. им. газеты «Красноярский рабочий», 78а, тел. 262-30-50;

• пр. им. газеты «Красноярский рабочий», 27,
стр.74, с 8:00 до 18:30, тел. 252-53-39;