МСК «Медика-Восток» — путь к здоровью

— Галина Константиновна, расскажите о правовой стороне взаимоотношений медицинской страховой компании, медучреждений и застрахованных. 

— У граждан нашей страны есть право на бесплатную медицинскую помощь, что подтверждается полисом ОМС единого образца, действующим на всей территории России. Реализуется данное право через договорные отношения, заключенные со страховой медицинской организацией и медицинскими учреждениями на оказание и оплату медицинской помощи по программе ОМС. Договор типовой, его форма утверждена Мин-здравом России, он определяет обязанности и ответственность обеих сторон. В Красноярском крае в реализации Программы ОМС участвуют 178 медучреждений, включая федеральные и частные клиники.

В соответствии с договорными обязательствами ежемесячно все медучреждения направляют в страховые медицинские компании реестры счетов на оплату лечения застрахованных, обратившихся за медпомощью. Каждый из реестров в обязательном порядке проходит медико-экономический контроль. Далее проводится медико-экономическая экспертиза всех повторных обращений. Это все обращения по одному и тому же заболеванию в течение 15 дней после первого посещения поликлиники и 30 дней — стационара. В МСК «Медика-Восток» это около 1 тыс. подобных случаев. Целевой экспертизе качества подлежат все случаи летальных исходов — около 300 случаев ежемесячно. Целевым экспертизам подлежат все обращения застрахованных по качеству оказания медицинской помощи.

Кроме целевых экспертиз, проводятся плановые экспертизы. Это делается не менее 1 раза в год в каждом медучреждении. Всего в течение года экспертизе подвергается более 120 тыс. случаев оказания медпомощи застрахованным.

Результаты экспертиз доводятся до руководства медучреждений, обсуждаются с конкретными врачами, и определяются меры по предупреждению впредь выявленных дефектов и нарушений в организации медпомощи. По выявленным нарушениям, дефектам применяются финансовые санкции. Оплата предоставленных в страховую компанию реестров счетов производится с учетом выявленных нарушений и примененных санкций.

— Каков алгоритм взаимоотношений с застрахованными по программам ОМС, как добиваетесь положительных результатов, в том числе обратной связи? 

— Контроль за оказанием медпомощи в порядке и на условиях Программы госгарантий в МСК «Медика-Восток» осуществляется через рассмотрение обращений, поступающих на сайт www.mvostok.ru и в контакт-центр на горячую линию 8-800-350-99-50. Ежедневно мы получаем в среднем до 60 писем и звонков от наших застрахованных.

Значимой функцией обратной связи является информирование застрахованных граждан о порядке и условиях оказания медпомощи, в том числе профилактической. Кроме сайта, где размещена вся необходимая информация, активно используются средства массовой информации: газеты, журналы, интернет.

Большая работа в соответствии с Правилами ОМС проводится по индивидуальному информированию застрахованных граждан о профилактических мероприятиях.

К профилактическим мероприятиям относится диспансеризация, осуществляемая с 21 года (по возрасту) и в год, когда гражданину исполняется количество лет, кратное трем. Это достаточно широкий объем исследований, назначение которых зависит от возраста и пола. Диспансеризация проводится с целью раннего выявления факторов риска возникновения и развития заболеваний, несвоевременное выявление и лечение которых приводят к инвалидизации и преждевременной смертности. Это хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, сахарный диабет и онкозаболевания.

При выявлении каких-либо факторов риска возникновения и развития заболеваний гражданин направляется на II этап диспансеризации для углубленного обследования.

— На медицинском страховом рынке появился новый термин — дополнительная диспансеризация, расскажите об этом подробнее. 

— С 2018 года Минздравом России введена дополнительная диспансеризация, которая проводится в отношении граждан, кому исполнилось 49, 53, 55, 59, 61, 65, 67, 71, 73 года (лет). Целью нововведения является выявление онкозаболеваний на ранней стадии. В перечень входят 4 исследования для женщин и 2 для мужчин: исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом; флюорография в 2 проекциях; маммография в 2 проекциях (4 снимка) (для женщин); цитологическое исследование мазка из цервикального канала на атипические клетки (с окраской по Паппаниколау) (для женщин).

Данный дополнительный профилактический осмотр — с объемом исследований значительно меньшим, чем при диспансеризации. Перед диспансеризацией обязательно надо заполнить анкету. Ответы на вопросы анкеты тоже помогают определить факторы риска заболеваний.

— С чего начинать лечение, если по результатам диспансеризации у застрахованного выявлено заболевание? 

— Первое, что должен сделать человек, — посетить своего участкового терапевта, который сделает все необходимые назначения: определит методы лечения, поставит на диспансерное наблюдение, определит периодичность посещения медучреждения и проведения дополнительных обследований с целью коррекции лечения. А вот напоминать застрахованным лицам, поставленным на диспансерное наблюдение, о посещении врача в назначенные сроки — задача страховых представителей, что мы и делаем с согласия наших застрахованных.

В «Медика-Восток» по состоянию на 1 октября текущего года застраховано по ОМС более 880 тыс. жителей края, из них диспансеризации 1 раз в 3 года подлежат 227 792 застрахованных граждан, запланировано медучреждениями — 143 950 человек. Прошли диспансеризацию 102 787 человек, это 71% от запланированных медучреждениями.

Диспансеризации 1 раз в 2 года подлежат по возрасту 89 363 человека, по запланированному объему медучреждениями — 37 195, прошли диспансеризацию 17 388 человек, т. е. 46%.

Страховые представители лично и путем автообзвона по номерам телефонов, которые были предоставлены гражданами при получении полиса, проинформировали 256 957 человек о необходимости побывать в поликлинике и пройти диспансеризацию. Тем, кто не подтвердил приема звонка, а это более 16 000 человек, были направлены письма.

— Известно, что любую болезнь легче предупредить, чем лечить. Расскажите об информационно-просветительской работе МСК «Медика-Восток». 

— Вовремя выявленный риск возникновения, развития того или иного опасного для жизни заболевания позволит своевременно принять меры, предупреждающие не только дальнейшее распространение самого заболевания, но и осложнений, вызванных им.

На нашем сайте в разделе «Полезная информация» размещены памятки по профилактике заболеваний, аудио- и видеоролики.

Мы возобновили организацию встреч в коллективах по вопросам оказания медпомощи по полису ОМС с участием врачей. На встречах знакомим с порядком, условиями оказания медпомощи, уделяя особое внимание профилактическим мероприятиям. Выдаем памятки, консультируем, узнаем о проблемах, помогаем в их решении.

Обращаюсь к руководителям предприятий, компаний и учреждений с предложением найти возможность для организации встречи со специалистами МСК «Медика-Восток». Заявки принимаем по телефону 236-57-14, а также на сайте компании www.mvostok.ru.

Увеличение продолжительности жизни населения во многом зависит от своевременного выявления заболеваний и их лечения. Необходимо убедить граждан в необходимости посещать поликлинику с целью профилактики, и это возможно решить только совместными усилиями страхового представителя, застрахованного лица и работодателя. 

МСК «Медика-Восток» имеет опыт работы более 26 лет.

Полис ОМС, выданный МСК «Медика-Восток», действует на всей территории России.

Главный офис: г. Красноярск, ул. Кольцевая, д. 5.

Горячая линия МСК «Медика-Восток»:

8-800-350-99-50 (звонок бесплатный).

Сайт: www.mvostok.ru.