МСК «Медика-Восток» — надежный партнер

— Основная задача страховых медицинских организаций, обозначенная законодательно, — это защита прав застрахованных на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях Программы ОМС. Она является частью Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, которая ежегодно принимается правительством края. Условия программы, то есть сроки, порядок оказания медпомощи, должны соответствовать федеральной или базовой Программе ОМС, которая также принимается ежегодно Правительством России.

Защита прав застрахованных на получение бесплатной медпомощи в объеме и на условиях Программы ОМС реализуется страховыми медицинскими организациями на основании двух договоров. Это договор финансового обеспечения обязательного медстрахования, который заключается между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией, и договор об оказании медпомощи, который заключается страховыми медицинскими организациями со всеми медучреждениями края, участвующими в реализации Программы ОМС. Документом, подтверждающим право застрахованного на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях программы, является полис ОМС единого образца, действующего с мая 2011 года.

За восемь месяцев текущего года в круглосуточных стационарах пролечились 90 108 человек из 890 тысяч наших застрахованных — это 10,1%. В дневных стационарах пролечились 24 631 человек — 2,7%. Скорая медицинская помощь по вызовам наших застрахованных оказана в 198 130 случаях. Диспансеризацию прошли 250 802 застрахованных.

Врачи-эксперты МСК «Медика-Восток» в текущем году из представленных на оплату случаев оказания медпомощи проверили путем проведения медико-экономической экспертизы 114 873 случая. Экспертиза качества оказания медпомощи была проведена по 56 004 случаям, включая амбулаторно-поликлиническую, стационарную и скорую медицинскую помощь. Все выявленные дефекты обсуждены в коллективах медучреждений с врачами.

За восемь месяцев в «Медика-Восток» на горячую линию 8-800-350-99-50, на сайт: www.mvostok.ru, а также непосредственно в офисы обратилось 6546 наших застрахованных для разрешения проблем, возникших при обращении за медицинской помощью.

— Галина Константиновна, проводит ли страховая компания работу по предупреждению заболеваний? 

— Особое внимание в этом году специалисты МСК «Медика-Восток» уделяют работе с застрахованными по профилактике заболеваний. Ведь всем известно, что болезнь легче предупредить, чем вылечить. Минздравом России внесены изменения в правила ОМС, дополняющие обязанности страховых медицинских организаций по информационному сопровождению застрахованных при получении медицинской помощи. Введено понятие «представители страховой медицинской организации», которые подразделяются на три уровня. Представители первого уровня — это операторы или другие специалисты, принимающие звонки от застрахованных и дающие ответы на поступающие вопросы при обращении в контакт-центр. В нашей страховой компании это горячая линия 8-800-350-99-50 (звонок бесплатный). Кроме этого, обратиться можно по телефонам: 258-56-02, 236-62-00, 236-62-01, 236-55-18.

Представители второго уровня — специалисты, которые отвечают на вопросы, поступающие в контакт-центр, и помогают застрахованным разрешать конкретные проблемы в устном порядке через контакты с руководителями медорганизаций. Это вопросы, на которые не смогли ответить представители первого уровня, и проблемы застрахованных, которые необходимо разрешать с медорганизациями. В настоящее время представители МСК «Медика-Восток» на постоянной основе в ежедневном режиме, кроме субботы и воскресенья, находятся в краевой клинической и офтальмологической больницах, ККБ № 20, правобережном травмпункте. Они помогают разрешать проблемы, возникшие у застрахованных при обращении за медицинской помощью в эти мед-учреждения.

Представители третьего уровня — врачи-эксперты качества, которые проводят экспертизу качества лечения по обращениям застрахованных. В настоящее время в компании «Медика-Восток» работает 32 врача-эксперта, включая 24 врача-эксперта качества, которые проводят целевую экспертизу по всем случаям летальных исходов, повторным случаям обращений за медицинской помощью по одному и тому же заболеванию в поликлинику (в течение 30 дней) и стационар (в течение 90 дней), а также плановую экспертизу согласно порядка контроля, утвержденного Федеральным фондом ОМС.

По сути, вся эта система уже существовала в МСК «Медика-Восток», наша задача на сегодня — привести ее в соответствие с новыми требованиями правил ОМС. В частности, нам предстоит перевести сотрудников офисов, расположенных в районных центрах края и населенных пунктах с количеством жителей свыше 30 тыс. человек, в число представителей первого уровня, а также направить специалистов всех трех ступеней на обучение по программе, разработанной Федеральным фондом ОМС.

— Каковы на сегодня приоритеты МСК «Медика-Восток» в работе с физическими и юридическими лицами? 

— Мы обратили особое внимание на тех застрахованных, которые не проходили диспансеризацию в 2013 году и могут сделать это в текущем. Напомню, диспансеризации подлежат лица, которым в этот год исполняется количество лет, кратное трем: 18, 21, 24, 27, 30, 33, 36, 39, 42, 45, 48, 51, 54, 57, 60 и т. д. Причем пройти обследование они могут в течение всего года вне зависимости от того, в каком именно месяце родились. Главная цель диспансеризации — выявление рисков возможных заболеваний и их своевременное предотвращение. Именно этим обусловлено повышенное внимание к тем, кто три года назад не прошел обследование, а значит, факторы риска для них выявлены не были. Всем этим гражданам были направлены СМС-сообщения с информацией о том, где они могут пройти диспансеризацию. Отмечу, что среди общего количества наших застрахованных, воспользовавшихся в этом году своим правом на бесплатное обследование, около половины не проходили диспансеризацию в 2013-м. Значит, наши сообщения дошли до адресатов, и люди на них отреагировали.

В дальнейшем мы также планируем больше внимания уделять вопросам диспансеризации и профилактики заболеваний, в том числе развивать сотрудничество с предприятиями и организациями, где трудятся наши застрахованные. По заявкам мы проводим встречи в коллективах, на которых рассказываем о правах застрахованных, условиях, сроках и объемах оказания бесплатной медпомощи в рамках Программы ОМС. В настоящее время ведется подготовка методических рекомендаций по комплексам упражнений для сотрудников, которые ведут малоподвижную деятельность, например работают за компьютерами, чтобы во время перерывов они могли размяться. Ведь физические нагрузки — одна из важнейших составляющих профилактики многих заболеваний. Сегодня многие надеются на лекарства и забывают о таких простых вещах, как режим питания и режим дня, физическая активность. Важным фактором развития заболеваний, помимо курения, алкоголя, употребления наркотиков, являются и стрессы. Наша цель — напомнить застрахованным, что они сами прежде всего должны быть заинтересованы в том, чтобы сохранить свое здоровье. В преддверии 25-летнего юбилея нашей компании готовятся к выпуску новые памятки для застрахованных, где найдет отражение актуальная информация о новых правилах ОМС.

Информация об условиях, сроках и порядках оказания медицинской помощи размещена на сайте: www.mvostok.ru. На интернет-портале также размещены памятки для застрахованных, аудио и видео ролики, в том числе по профилактике заболеваний.

В заключение хотелось бы напомнить нашим застрахованным, что МСК «Медика-Восток» — это профессиональный представитель ваших интересов в медицинских организациях. С какими бы сложностями вы ни столкнулись при получении медицинских услуг, вы можете обратиться к нашим специалистам напрямую в офисах, по телефону или через сайт — мы всегда готовы вам помочь!