МСК «Медика-Восток»: качество под контролем

Текст: Александр Белов Фото: архив ИД «Реноме»

В 2016 году в работе страховых медицинских организаций произошел ряд изменений, касающихся системы их деятельности и функционала специалистов.

О том, какие именно нововведения были внедрены, об их результатах и дальнейших перспективах развития системы медстрахования рассказывает Галина Фролова, генеральный директор медицинской страховой компании «Медика-Восток».

— Галина Константиновна, с какими результатами МСК «Медика-Восток» завершила 2016 год?

— В 2016 году были внесены существенные изменения в законодательство по ОМС. К 1 января 2017 года мы должны были увеличить минимальный уставный капитал до 120 млн рублей. Кроме этого, обязанности страховой медицинской организации были дополнены новой функцией — побуждение застрахованных лиц к прохождению профилактических осмотров, в том числе через страховых представителей (поверенных). Внедрение института страховых представителей в деятельность страховых медицинских организаций предусматривалось провести в три этапа: с 1 июня 2016 года организовать работу представителей первого уровня в контакт-центрах страховых компаний, с 1 января 2017-го наладить работу представителей второго уровня (поверенных) по взаимодействию с застрахованными с целью их информационного сопровождения на всех этапах оказания медицинской помощи, включая профилактические мероприятия. А с 1 января 2018 года должны начать работу представители третьего уровня.

МСК «Медика-Восток» выполнила все возложенные на нее обязательства: уставный капитал в 2016 году увеличен до 120 млн рублей, в работу коллектива с застрахованными лицами внедрены страховые представители первого уровня, которые работают в контакт-центре, сформированном при отделе консультирования и защиты прав застрахованных. Это операторы, принимающие звонки по многоканальной линии 8-800-350-99-50 (звонок бесплатный) и дающие ответы на поступающие вопросы. На сегодняшний день в коллективе МСК «Медика-Восток» 10 таких сотрудников, мы самостоятельно их обучили и подготовили к этой работе. Для их удобства разработан единый электронный журнал, в котором фиксируются все обращения застрахованных, поступающие не только на «горячую линию», но и на сайт www.mvostok.ru, другие телефоны и непосредственно к представителям.

С целью контроля качества работы страховых представителей ведется запись всех обращений, поступающих в контакт-центр по телефону. Обращения, поступающие в выходные, также записываются, и наши сотрудники в обязательном порядке отрабатывают их в рабочие дни. Надо сказать, что количество обращений, в том числе поступающих через сайт, увеличилось в три раза: с 20 до 60–70 в день. Наши застрахованные видят, что вопросы действительно решаются, и активно обращаются за помощью. Всего в 2016 году в «Медика-Восток» поступило 64 528 обращений, из них письменных — 55 763, в том числе 282 жалобы, из них обоснованных по результатам экспертизы — 101.

Произошли также некоторые изменения и в Порядке контроля за оказанием медицинской помощи по ОМС. Значительно были увеличены нормативные объемы экспертиз. В результате в 2016 году проведено более 220 тыс. целевых и плановых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества по случаям оказания всех видов медицинской помощи нашим застрахованным с привлечением 60 экспертов качества из краевого регистра. Медучреждениям за медицинскую помощь, оказанную застрахованным, выплачено более 10,5 млрд рублей с учетом результатов контроля.

Несмотря на сложную экономическую обстановку, нам удалось сформировать небольшую прибыль, что является непременным условием деятельности любой страховой организации.

— Как выстраивается работа коллектива МСК «Медика-Восток» в этом году?

— С января 2017 года приступили к работе 60 страховых представителей второго уровня, которые прошли подготовку в мединститутах по программе, утвержденной Федеральным фондом ОМС. Это представители МСК «Медика-Восток», операторы, руководители филиалов, представители страховых медицинских организаций в медучреждениях на постах качества. Их функционал был дополнен информированием застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи, включая такие профилактические мероприятия, как диспансеризация взрослого населения и профилактические осмотры.

Все 60 поверенных закреплены за застрахованными лицами, проживающими в конкретных районах. В январе — феврале 2017 года информация о страховых представителях и их контакты, а также приглашение застрахованных лиц на диспансеризацию опубликованы в 39 районных и городских газетах. Информация о страховых представителях и их контактах размещена также на нашем сайте. Кроме того, выпущена специальная памятка для застрахованных по ОМС по профилактике возникновения и дальнейшего развития имеющихся заболеваний, являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности. В ней дается информация о цели, порядке прохождения диспансеризации взрослого населения, профилактических осмотрах и о страховом представителе второго уровня (поверенном).

— Каким образом выстраивается индивидуальная работа с застрахованными лицами?

— Вы правильно сделали акцент на работе с конкретным застрахованным. Ведь институт страховых представителей и внедрен в рамках реализации поручений президента и Правительства РФ по формированию пациентоориентированной модели здравоохранения. Мы определили общее количество застрахованных, подлежащих диспансеризации, и выделили тех из них, кто не проходил диспансеризацию в 2014 году. Именно эту категорию населения мы в первую очередь пригласили пройти обследование, поскольку выявление факторов риска позволяет предупредить развитие заболеваний на ранней стадии и продлить жизнь человека. Передано более 40 тысяч СМС-сообщений, проведено более 14 тыс. телефонных переговоров.

Также мы подготовили два издания новой программы госгарантий на 2017 год: одно — для медучреждений, более подробное, второе — для застрахованных, с данными о порядке и условиях оказания ОМС, а также с утвержденным перечнем применяемых лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения. Эти издания и памятки будут размещены на стендах компании, которые установлены во всех медицинских учреждениях, с которыми мы сотрудничаем в рамках Программы ОМС.

— Как отслеживается результативность этой работы, и на каких еще направлениях сосредоточено внимание специалистов МСК?

— По результатам ежемесячного мониторинга можно сделать вывод о том, что эта работа приносит результаты. Так, среди граждан, которые прошли диспансеризацию в январе — марте 2017 года, более 40% не проходили ее в 2014-м. На второй этап диспансеризации направлено 64,7%, из них прошли обследование 52,6% граждан, подлежащих диспансеризации. Кроме того, мы обратили внимание застрахованных на порядок прохождения диспансеризации. В частности, напомнили, что на первом этапе необходимо заполнить анкету, которая позволит врачу собрать анамнез и назначить необходимые обследования, исходя из имеющихся заболеваний и жалоб пациента. Также с учетом того, что 52% наших застрахованных — трудоспособные граждане, мы разместили информацию о том, что в соответствии с законом РФ № 323 работодатели обязаны обеспечивать работникам условия для прохождения медицинских профосмотров. А чтобы сократить время на диспансеризацию, указали, как правильно подготовиться к сдаче анализов.

Специалисты страховой медорганизации отслеживают не только порядок прохождения диспансеризации, но и порядок госпитализации застрахованных. Эта работа ведется при помощи специальной программы, синхронизированной с Территориальным фондом ОМС, медучреждениями и минздравом края. В ней отражается информация о выданных направлениях на госпитализацию, о наличии свободных коек в стационарах и очередности пациентов. Это позволяет нам отслеживать ситуации, когда сроки госпитализации не соблюдаются или пациенту в ней отказывают. Все случаи отказа в обязательном порядке подлежат экспертизе качества. Среди тех пациентов, которые ожидают госпитализации более 20 дней, представители второго уровня проводят выборочный опрос, чтобы выяснить, с чем связано длительное ожидание: с очередностью в поликлинике или с отказом самого пациента.

В ходе совещаний, которые состоялись с детскими и взрослыми поликлиниками Красноярска по итогам прошлого года, мы акцентировали внимание руководителей на приоритеты в контрольно-экспертной работе 2017 года. Это ведение больных по четырем нозологиям: заболевания системы кровообращения, пневмония и другие заболевания легких, онкология и сахарный диабет — именно они приводят к наиболее тяжелым осложнениям и повышают риск смертности. Поэтому наша задача — проконтролировать своевременность прохождения всех этапов оказания медицинской помощи застрахованным с такими заболеваниями.

Миссия нашего коллектива: «Быть надежным и социально ответственным помощником в реализации прав наших застрахованных граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи». И вся наша работа подчинена этой миссии. А ее результат будет зависеть от целенаправленного взаимодействия с застрахованными лицами и их осознанного желания заботиться о состоянии своего здоровья.

В офисах «Медика-Восток» вы можете оформить полис ОМС, действующий на всей территории России, получить консультацию, памятку-буклет о видах, объемах, условиях и сроках оказания медицинской помощи.

Адреса офисов и временных пунктов в ряде медицинских организаций г. Красноярска:

Свердловский район:

• ул. Кольцевая, 5 (главный офис), тел.: 236-57-13, 236-57-14, с 8:00 до 18:30 без перерыва, суббота — с 09:00 до 13:00;

• ул. Судостроительная, 26а, тел. 276-96-55;

• ул. Свердловская, 101а, тел. 8-902-963-83-85.

Кировский район:

• пр. им. газеты «Красноярский рабочий», 150, тел. 213-28-68, до 17:00, суббота — с 09:00 до 12:00;

• ул. Мичурина, 39, тел. 235-83-03, до 17:00;

• ул. Щорса, 44 (ТК «Мави»), тел. 8-902-942-80-98, до 18:00.

Ленинский район:

• пр. им. газеты «Красноярский рабочий», 78а, тел. 262-30-50, до 17:00;

• пр. им. газеты «Красноярский рабочий», 27, стр. 74, с 10:00 до 18:30, тел. 252-53-39, до 18:30;