Качество медицинской помощи под контролем

Вневедомственный контроль объемов и качества медицинской помощи ориентирован на защиту прав застрахованных и рациональное использование финансовых средств обязательного медицинского страхования. Он осуществляется в тесном взаимодействии с медицинскими организациями, органами управления здравоохранения и позволяет решить несколько задач: снизить количество жалоб на ненадлежащее качество оказания медицинских услуг, повысить уровень доступности медпомощи, оптимизировать процесс расходования средств системы ОМС. Страховые медицинские организации осуществляют два вида экспертиз: медико-экономические и экспертизы качества оказания медицинской помощи.

— Цель медико-экономической экспертизы — установить соответствие между оказанными объемами медпомощи и поданными счетами-реестрами согласно предусмотренным тарифам, стандартам, клиническими рекомендациям по той или иной нозологии, — подчеркивает Нина Сергий, заместитель генерального директора МСК «Медика-Восток» по медицинским вопросам. — В свою очередь экспертиза качества проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе для оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Помимо этого, экспертизы подразделяются на целевые и плановые, или тематические. К первым относятся все экспертизы летальных исходов, а также все случаи лечения, сроки по которым отличаются от установленного стандартом более чем на 50%, как в меньшую, так и в большую стороны. Важное значение имеет соблюдение этапности оказания медицинской помощи. Мы проверяем, как пациент проходил профосмотры, диспансеризацию, наблюдался ли по хроническим заболеваниям, выполнял ли он рекомендации врачей, находясь на амбулаторно-поликлиническом, стационарном лечении и т. д. Ведь причин того, почему после всех принятых врачом мер не был достигнут положительный эффект, может быть множество. С одной стороны, в результате экспертизы могут быть выявлены нарушения со стороны врача, если он неверно выполнил алгоритм лечения, выписал не те препараты или своевременно не назначил необходимые исследования. С другой стороны, и сами пациенты не всегда с точностью соблюдают рекомендации врачей, даже отказываются от дальнейшего лечения, считая его неэффективным, тогда как для достижения результата необходимо его продолжать. Стоит отметить, что на разных уровнях оказания медпомощи отмечаются различные виды нарушений. Так, в районных больницах чаще не соблюдаются объемы оказания медицинской помощи. Иногда это связано с тем, что в медучреждении отсутствует нужный специалист или оборудование для проведения исследования. Программой ОМС четко определено, что в этом случае пациент должен быть направлен в другое медучреждение, где он сможет получить требуемую услугу бесплатно. К сожалению, бывают случаи, когда врачи направляют граждан в платные клиники. В этом и в других случаях, когда пациент считает, что его права на получение медицинской помощи в рамках ОМС нарушаются, ему следует незамедлительно обратиться к руководству медучреждения. В 2015 году в «Медика-Восток» поступило более 400 письменных обращений. Специалисты компании неустанно напоминают своим застрахованным, что всегда проще предупредить заболевание, чем его вылечить. Так и здесь: легче заранее выявить проблему и предотвратить возможное нарушение, нежели ликвидировать его последствия.

— Основной объем экспертной деятельности страховых медицинских организаций составляют медико-экономические экспертизы. Например, в 2015 году с привлечением специалистов нашей организации их было проведено более 62,5 тысячи, — рассказывает Владимир Баженов, заместитель директора филиала «Красноярск-РОСНО-МС» ОАО СК «РОСНО-МС». — Три реперные точки, на которые делается акцент, — обоснованность госпитализации, правильность поданных счетов-реестров на оплату и грамотное оформление медицинской документации. Вторыми по объему, но никак не по значимости, являются экспертизы качества оказания медицинской помощи, их за прошлый год нами было проведено 42,4 тысячи. В приоритете, помимо случаев с летальными исходами, истории лечения больных с инсультами, инфарктами, пневмониями, острыми панкреатитами, а также по таким направлениям, как травматология, онкология, акушерство и гинекология (ведение беременности). Не остаются за пределами внимания и другие профили, в том числе оказание медпомощи больным с сахарным диабетом, гастроэнтерологической патологией, ревматологическими болезнями. Если экспертиза проводится по обращению застрахованного в нашей организации, то в случае выявления дефектов или нарушений мы оказываем ему содействие по обращению в судебные органы для получения компенсации. В 2015 году по письменным обращениям застрахованных таких персонифицированных экспертиз было проведено 103, из них 37 признаны обоснованными. Стоит отметить, что около 80% всех письменных обращений, поступающих в нашу компанию, касаются именно качества оказания медицинской помощи. При этом еще пять лет назад первое место по количеству обращений занимала организация медпомощи, на втором стояло лекарственное обеспечение. Думаю, эта тенденция объясняется массовой информатизацией населения: сегодня большинство граждан осведомлено о своих правах, в том числе в части получения качественных медицинских услуг. Кроме того, оперативно решить проблему сегодня можно, не обращаясь с письменным заявлением, а всего лишь позвонив по горячей линии в страховую компанию, и мы постараемся оперативно решить возникшую проблему.

Перечень дефектов в оказании медицинской помощи, за которые предусмотрено наказание в виде неоплаты или неполной оплаты медуслуги, зафиксирован в соответствующем приказе Федерального фонда ОМС. Дефекты, при выявлении которых медицинская организация может быть оштрафована, перечислены в тарифных соглашениях. Оштрафовать поликлинику или больницу могут, например, за необоснованный отказ застрахованному лицу в бесплатном оказании медицинской помощи, за выявленные дефекты при ее оказании, приведшие к ухудшению здоровья застрахованного. Санкции на медицинские организации накладываются только за те нарушения, которые признает администрация медицинской организации, либо факт наличия нарушений подтвержден Территориальным фондом обязательного медицинского страхования или судебным решением. Штрафы могут быть также наложены за несоблюдение персоналом врачебной этики или фальсификацию медицинской документации. Кстати, первичная медицинская документация является основным документом экспертной оценки, позволяющим установить наличие или отсутствие дефектов оказания медицинской услуги. А потому качество ее ведения свидетельствует об отношении медицинского персонала к своим служебным обязанностям. В случаях, когда грубые дефекты ведения документации или ее отсутствие не позволяют оценить качество оказания медицинской услуги, может последовать и уголовная ответственность по статье 293 УК РФ (халатность).

По результатам проверок крупных лечебных учреждений страховые медорганизации, реализуя принцип «обратной связи», направляют в ТФОМСы и органы управления здравоохранением субъектов РФ служебные записки. Это дает системе здравоохранения дополнительную информацию о вневедомственной оценке доступности и качества медицинской помощи в медицинских организациях для последующего ее анализа и принятия соответствующих решений. Также страховые компании в надежде на конструктивную реакцию заинтересованных структур регулярно проводят конференции, посвященные вопросам экспертной деятельности, дефектам медицинской помощи и методам их устранения.

Медицинская организация имеет право оспорить результаты проведенной экспертизы. При этом врачи ссылаются на недостаточно высокий уровень квалификации экспертов. Однако к качеству подготовки специалистов, задействованных в экспертной деятельности, предъявляются достаточно жесткие требования. Так, медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Экспертиза качества медицинской помощи в свою очередь осуществляется врачом, который должен иметь свидетельство об аккредитации или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и также пройти подготовку по вопросам экспертной деятельности. В обязательном порядке его имя включается в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Об уровне знаний и опыта этих специалистов можно судить и по такому факту: прежде чем стать экспертом качества, врач должен как минимум 10 лет отработать по той клинической специальности, по которой он проводит экспертизу в системе ОМС. Кроме того, несмотря на то, что законодательно ответственность эксперта за результаты проведенной проверки не предусмотрена (можно только исключить его из территориального реестра), на практике это перспектива потери репутации и невостребованность со стороны страховых медицинских организаций и территориальных фондов ОМС. А потому сами эксперты как никто другой заинтересованы в качественном проведении экспертиз, результаты которых позволят повысить степень удовлетворенности пациентов качеством оказания медицинской помощи.