Динамика, авторитет и контроль

Южалин Вадим

Наряду с другими функциями в числе основных задач страховых медицинских организаций — контроль за объемом и качеством оказываемых клиентам медицинских услуг. Это сложный процесс, требующий постоянного мониторинга. Галина Фролова, генеральный директор МСК «Медика-Восток», член президиума и представитель Межрегионального союза медицинских страховщиков в г. Красноярске и в крае, рассказывает о том, как обеспечивается защита интересов застрахованных в компании граждан, о динамике возглавляемой ею организации в 2015 году и об основных итогах выполненной работы.

— Галина Константиновна, как сложилась работа «Медика-Восток» в 2015 году, какие объемы реализованы?

— Как известно, полис обязательного медицинского страхования подтверждает право каждого застрахованного гражданина России на бесплатную медицинскую помощь. Она предоставляется в объеме и на условиях Программы ОМС, ежегодно принимаемой правительством РФ в виде базового документа, а в Красноярском крае — в формате территориальной Программы государственных гарантий оказания бесплатной медпомощи населению региона. «Медика-Восток» исполняет обязанности профессионального представителя интересов жителей Красноярска и края, застрахованных в нашей компании, в организациях здравоохранения, и в этом году работает по договорам оказания медпомощи в рамках ОМС со 188 медучреждениями. В I квартале 2015 года 36 389 человек (или 4% от общего числа застрахованных в «Медика-Восток») пролечились в 111 стационарах. За оказанные услуги выплачено 1 млрд 240 млн рублей. Проведены медико-экономические экспертизы, а также экспертизы качества более 8,7 тыс. случаев лечения в стационарах. Отмечу, что услугами дневных стационаров за этот период воспользовались 11 412 наших застрахованных, лечение которых профинансировано в общем объеме 135 млн рублей. 2540 случаев лечения проверены врачами-экспертами. В амбулаторно-поликлинические учреждения обратились более 469 тыс. жителей краевого центра и территорий региона, получивших полис ОМС в МСК «Медика-Восток». Оплата за оказанную им медпомощь с учетом экспертизы составила 824,3 млн рублей.

— А каким образом определяются объемы экспертиз, и что происходит после того, как выдано заключение?

— Существует порядок контроля, утвержденный приказом Федерального фонда ОМС, закрепляющий нормативы проведения экспертизы в определенном процентном соотношении от поступивших из медучреждений счетов-реестров. Эти правила обязательны, и если они не исполняются, к нам применяют серьезные штрафные санкции. В объем включаются и случаи лечения, по которым поступают обращения и жалобы застрахованных лиц. По результатам экспертизы, если выявлены нарушения, наша страховая компания в свою очередь вводит санкции по уменьшению оплаты за оказанную медицинскую помощь или вообще отказывается платить. Кроме того, в некоторых случаях применяются другие штрафные санкции.

Итоги проверок обсуждаются в медицинских учреждениях. Если экспертиза обнаружила дефекты, то в обязательном порядке составляется акт, который подписывается представителями обеих сторон. Затем руководство медучреждения составляет список и проводит мероприятия по устранению и предупреждению в дальнейшем нарушений и недостатков. Отчет предоставляется в страховую компанию на контроль. Если медучреждение выражает несогласие с выводами экспертов, то за ним остается право обжаловать заключение СМО в течение 15 дней, обратившись в страховую компанию или территориальный красноярский краевой фонд ОМС с заявлением. В этом ситуации необходим также акт внутренней экспертизы этого случая.

— Количество жалоб, обращений от застрахованных в вашей компании людей в этом году увеличилось?

— Информированность и активность населения растет, а вместе с тем увеличивается и количество вопросов, связанных с разъяснением порядков оказания медпомощи. В I квартале таких обращений зарегистрировано 3062, из них 2215 — об организации работы МО и 63 — по качеству медицинской помощи. За это время также поступила 31 жалоба: 17 — на качество медпомощи и 13 — на организацию работы в стационарах и поликлиниках. Все поступающие вопросы и жалобы, как письменные, так и устные, разбираются. По устным обращениям сразу или в течение одного-двух дней мы оказываем конкретное содействие в разрешении возникших проблем. Большой вклад в эту работу вносят врачи «Медика-Восток»: Лариса Лапина, начальник отдела консультирования и защиты прав застрахованных, и Нина Радионенко, представитель страховых медицинских организаций в Краевой клинической больнице.

— Можете ли вы назвать медучреждения, по которым жалоб поступает меньше, и где возникает больше всего проблем?

— В I квартале 2015 года от застрахованных не поступало каких-либо претензий по оказанию медицинской помощи в Краевой клинической больнице, КМБ № 5 г. Красноярска, Березовской и Тюхтетской РБ, участковых больницах Шарыповского района. Результаты экспертиз и опрос пациентов также подтвердили улучшение доступности и качества медицинской помощи в этих организациях. В общей сложности в I квартале было проверено 18 медучреждений, и, конечно, далеко не везде картина полностью благоприятная. Основой работы с населением в рамках системы ОМС является первичная медико-санитарная помощь, оказываемая в амбулаторно-поликлинических учреждениях и стационарах. И если сравнивать, то большая часть претензий касается организации помощи в амбулаторно-поликлиническом звене, в первую очередь это трудности в записи на прием и исследования. Немало высказывается нареканий к общей культуре общения медицинского персонала и пациентов. Здесь нам всем предстоит еще много работать.

С другой стороны, как бы ни был профессионален и компетентен врач, если пациент обратился слишком поздно, то помочь ему намного сложнее. Проблемой является отсутствие заинтересованности населения трудоспособного возраста, особенно мужчин, в раннем выявлении рисков заболевания. А ведь экспертиза качества лечения больных с летальным исходом, проведенная «Медика-Восток» по 1669 случаям, показала, что 21,7% из них составляют лица трудоспособного возраста, причем 69,6% — мужчины. Однако именно эта категория застрахованных не использует активно диспансеризацию, мед-осмотр, который в поликлиниках можно пройти бесплатно в тот год, когда человеку исполняется количество лет, кратное трем. А ведь эти мероприятия целенаправленно проводятся для выявления рисков заболеваний и их предупреждения.

— Что пожелаете работникам отрасли здравоохранения в преддверии профессионального праздника?

— В июне традиционно отмечается День медицинского работника. От имени коллектива МСК «Медика-Восток» поздравляю всех докторов, медицинских сестер и других представителей отрасли. Желаю доброго здоровья, профессионального совершенствования, каждодневной удовлетворенности своим трудом, счастья и благополучия! И, конечно, всем хочется пожелать заботы о здоровье — своем и близких людей, бодрости и энергии для новых достижений!

Адреса офисов и пунктов выдачи полисов в г. Красноярске:

Приглашаем в офисы «Медика-Восток» для оформления полисов ОМС, получения консультаций, а также для получения памятки-буклета о видах, объемах, условиях и сроках оказания медицинской помощи с понедельника по пятницу с 08:00 до 17:00 (перерыв на обед с 12:30 до 13:30) по следующим адресам в Красноярске:

Свердловский район:

• ул. Кольцевая, 5 (главный офис), тел.: 236-57-13, 236-57-14, с 8:00 до 18:30 без перерыва, суббота — с 09:00 до 13:00;

• ул. Судостроительная, 26а, тел. 276-96-55;

• ул. Свердловская, 101а, тел. 8-902-963-83-85;

• ул. Свердловская, 13в, тел. 8-902-942-80-95.

Кировский район:

• пр. им. газеты «Красноярский рабочий», 150, тел. 213-28-68, суббота — с 09:00 до 12:00;

• ул. Мичурина, 39, тел. 235-83-03;

• ул. Щорса, 66, тел. 8-902-942-80-98.

Ленинский район:

• пр. им. газеты «Красноярский рабочий», 78а, тел. 262-30-50;

• пр. им. газеты «Красноярский рабочий», 27, стр. 74, с 8:00 до 18:30, тел. 252-53-39;